您是否曾面对种类繁多的药物不知如何取舍？您是否曾在阅读冗长的药物说明书时困惑无助？您是否曾对各种用药的使用禁忌模糊不清？关于药物使用的种种疑问，我院药学门诊（药物重整）都可以为您解答！

今天，让我们一同跟随张先生的就诊案例，了解药学门诊如何为患者提供个性化的药物使用指导。

药学门诊药物治疗管理案例系列（五）：男性备孕，服药有讲究

40岁的张先生患有高血压、高脂血症、低钾血症，长期服用四种降压药和一种降脂药。曾做试管婴儿数次均失败，生殖医学中心的医生考虑到张先生目前长期服用降压药和降脂药，推荐张先生来药学门诊评估这些药物对生育的影响并调整用药。张先生来到药学门诊，向药师咨询：服用降压药和降脂药对男性备孕有影响吗？是否需要调整用药？药师对张先生的情况进行了详细问诊，明确了张先生待解决的3个药物治疗相关问题后进行认真耐心解答。

药物治疗管理过程

问题1：降压药物对男性生育功能有影响吗？如何优化降压方案？

药物对男性生育功能的影响要兼顾对男性生殖能力和精子质量的影响。目前常用的降压药物包括：利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、钙通道阻滞剂（CCB）、α受体阻滞剂。现有研究关于降压药物对男性生育功能的影响见表1。

中国《高血压合理用药指南（第2版）》中针对计划生育的夫妇中男性高血压患者药物治疗推荐：优先选用CCB和ACEI（推荐等级IIa，证据质量C）。对男性性功能有潜在影响的药物包括醛固酮受体拮抗剂、噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂（推荐等级IIb，证据质量C）[2]。

张先生目前服用硝苯地平控释片、沙库巴曲缬沙坦钠片、盐酸阿罗洛尔片和螺内酯4种降压药联合降压，血压控制在130/80mmHg以下。盐酸阿罗洛尔片属于非选择性作用于α1/β受体的阻滞剂，目前尚无该药物对男性生育功能影响的文献报道，但其药物说明书中描述了偶见勃起功能障碍的不良反应。同时考虑到《高血压合理用药指南（第2版）》β受体阻滞剂对男性性功能有潜在的影响，建议停用阿罗洛尔。螺内酯属于保钾利尿剂。螺内酯具有强抗雄激素活性，可导致男性乳房发育、乳腺痛、性欲减低、勃起障碍和精液质量下降，鉴于螺内酯对男性生育功能有不利影响，建议停用螺内酯。此外，降压药物是否会影响生殖功能，与个体差异、药物使用时间、使用剂量等多种因素有关。建议积极改善生活方式、增加体育运动、控制饮食和体重、戒烟等。

在改善生活方式的基础上，若停用螺内酯、阿罗洛尔后，高血压控制不佳，药师建议可以考虑增加硝苯地平控释片或沙库巴曲缬沙坦钠片的剂量，如硝苯地平控释片最大量可从每日30mg增加至60mg，沙库巴曲缬沙坦钠片从每日200mg增加至400mg以控制血压水平，目标血压<130/80mmHg。同时，药师了解到患者存在肾上腺腺瘤，建议患者泌尿外科就诊，评估是否为功能性腺瘤导致的高血压和低血钾，必要时外科干预治疗。

问题2：降脂药物对男性生育功能有影响吗？

张先生目前每日服用普伐他汀40mg降脂治疗，LDL-C（低密度脂蛋白胆固醇）水平控制在2.6mmol/L以下。是否需要继续使用他汀类降脂治疗需要进行他汀类药物对男性生育功能的影响评估（表2）和ASCVD（动脉粥样硬化心血管疾病）总体风险评估。张先生存在高血压，既往高血脂，评估10年ASCVD发病风险为4.2%，属于低危人群。鉴于目前他汀类药物对男性生育功能的影响仍存在争议，建议张先生暂时停用普伐他汀3个月后再考虑备孕。

由于脂质代谢障碍会促进不育，他汀类药物可能通过多种分子途径调节脂质代谢，从而改善生育能力，这一点在一些高胆固醇血症病例中得到了体现。然而，睾酮是整个精子生成过程所必需的，需要胆固醇作为前体，而他汀类药物会降低胆固醇水平，已有相关综述概述了他汀类药物对男性生育的影响，显示他汀类药物会导致睾丸不适、勃起功能障碍、精液参数改变。从现有研究结果来看，辛伐他汀可能比其他他汀类药物更安全，然而，目前的研究结果尚不具有决定性，他汀类药物使用对男性生育力的后续影响仍存在争议。

前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂对男性生育功能的影响研究较少。一项研究评估了依洛尤单抗治疗12周对患有2型糖尿病和血脂异常的患者（N=451例）性激素水平的变化，结果表明没有观察到临床相关的性激素和促性腺激素（女性患者为雌二醇，男性患者为睾酮）的变化。另一项小样本（N=30例）问卷调查显示，PCSK9抑制剂治疗显著改善了家族性高胆固醇血症男性患者的脂质谱和性功能。由于目前该方面研究较少，PCSK9抑制剂对男性生育功能的影响尚不明确。

问题3：停药后血压、血脂、血钾控制不好怎么办？

改善生活方式是降压、降脂治疗的基础。药师对张先生介绍了高血压患者的生活方式改善建议（表3）。降脂治疗中首先推荐健康生活方式，包括合理膳食、适度增加身体活动、控制体重、戒烟和限制饮酒等，其中合理膳食对血脂影响较大（表4）。关于ASCVD 预防中的膳食推荐，较为一致的认识是要限制饱和脂肪酸及反式脂肪的摄入，增加水果、蔬菜、全谷薯类、膳食纤维及鱼类的摄入。

药师总体建议

针对张先生关注的血压血脂相关3个问题，药师给出了具体建议（表5）。停用螺内酯、阿罗洛尔和普伐他汀，积极改善生活方式，监测血压、血脂、血钾水平。如血压、血钾控制不佳，可心内科就诊增加每日硝苯地平控释片或沙库巴曲缬沙坦钠片用量，必要时加用氯化钾缓释片补钾治疗。

治疗随访

张先生采纳临床药师建议，停用螺内酯、普伐他汀、阿罗洛尔一个月后，在改善生活方式的基础上，未加用降压药和降脂药，血压、血脂控制在目标范围130/80mmHg以内。复查血钾偏低，加用氯化钾缓释片进行对症补钾治疗。药师嘱咐应继续定期心内科复诊，低盐、低脂饮食，规律运动，保持健康的生活方式。

男性备孕，服药有讲究。备孕期的男士除了戒烟戒酒保持良好的生活作息外还要注意药物对精子质量的影响。降压药物中，利尿剂、大部分β受体阻滞剂等会降低雄激素水平，影响勃起功能，这两类药物可能对男性性功能有损害，可优先选用CCB和ACEI。降脂药物对男性生育功能的影响目前存在争议，已有相关研究显示他汀类药物会导致睾丸不适、勃起功能障碍、精子质量改变，他汀类药物的使用，需权衡利弊综合考量。除此之外，积极的生活方式、适当的体育运动、合理的膳食结构及减重、戒烟等干预措施同样至关重要。

药学门诊是指医疗机构药师在门诊为患者提供的用药评估、用药咨询、用药教育、用药方案调整建议等一系列专业化药学服务。患者在药学门诊，可获得一对一、面对面、规范化的用药评估，解决用药疑惑，确保安全合理用药。我院药学门诊（药物重整）自2019年5月28日开诊以来，至今已5年有余，已为上千名患者解决药物治疗相关问题，包括药物重整、药物过敏后替代药物选择、药物相互作用鉴定、血脂、血压、血糖不达标调整用药等。出诊的药师都具有主管药师及以上专业技术职务任职资格，具备中国药物治疗管理（CMTM）资质或美国药物治疗管理（MTM）资质。

（药学部）

参考文献

[1] 王倩. 常用降压药物对男性生育功能的影响[J]. 中国循环杂志. 2023, 38(2): 232-236.

[2] 国家卫生计生委合理用药专家委员会，中国医师协会高血压专业委员会. 高血压合理用药指南（第2版）[J].中国医学前沿杂志（电子版）. 2017, 9(7): 209-220.

[3] Temidayo S Omolaoye, Mouhammad Omar Halabi, Maitha Mubarak, et al. Statins and male fertility: Is there a cause for concern[J]. Toxics. 2022, 10(10): 627.

[4] Erma Z. Drobnis, Ajay K. Nangia. Impacts of medications on male fertility[M]. Advances in Experimental Medicine and Biology, 2017, 225-226.